Reconstruction mammaire

Définition :

La reconstruction mammaire est l’ensemble des interventions chirurgicales qui permettent de rétablir une poitrine d’aspect harmonieux après l’ablation d’un ou des deux seins le plus souvent suite à un cancer, parfois suite à un accident.

Histoire de la reconstruction mammaire :

Le concept de chirurgie reconstructrice est récent (début du 20° siècle), alors que le traitement du cancer du sein par chirurgie d’exérèse remonte à l’époque d’Hippocrate, et est même retrouvé du temps des pharaons égyptiens.
Jusqu’à la fin du 19esiècle la chirurgie était très « large » et ne prenait pas en compte le résultat esthétique et ses conséquences sur la qualité de vie.
La chirurgie maximale (mastectomie radicale) comprenait alors l’ablation du sein (glande et peau), des muscles grand et petit pectoraux ainsi que l’exérèse systématique des ganglions (technique du Docteur Halstedt).
En 1895, le docteur Czerny, en transférant un lipome dans le site de mastectomie a fait preuve pour la première fois d’une préoccupation esthétique.
Au début du 20° siècle, le docteur Tansini, italien, développe la transposition du muscle grand dorsal pour reconstruire le volume mammaire.
En 1906, le docteur Ombredanne inclut la qualité de vie dans les objectifs prioritaires du traitement : « à une jeune femme encore bien faite, coquette, qu’une mutilation ferait profondément souffrir, il n’y a aucune raison légitime de refuser, si elle le désire, une reconstruction autoplastique susceptible d’atténuer ses regrets ».
A partir de 1948, la mastectomie radicale est progressivement remplacée par une chirurgie respectant les muscles pectoraux et limitant les exérèses ganglionnaires (technique de Patey).
Autour de 1960 apparaissent les premières prothèses mammaires.
En France, sur environ 50.000 nouveaux cancers du sein chaque année, 1/3 sont soumis à une mastectomie totale, et parmi ces derniers, environ 10% bénéficient d’une chirurgie réparatrice. Les raisons de ce faible pourcentage sont multiples : accès difficile à une chirurgie spécialisée et experte, ce peut être aussi une démarche jugée inutile ou futile, le refus d’être maintenue dans une dynamique reliée à la maladie cancéreuse, la crainte des effets secondaires de la chirurgie réparatrice dont les contraintes matérielles qui peuvent être longues et répétitives, les douleurs post-opératoires. Ce peut être aussi le défaut d’information. Il existe une importante inégalité territoriale pour l’accès à la chirurgie réparatrice.
La reconstruction mammaire a tout de même connu un essor considérable lors de l’apparition des implants mammaires qui rendent la reconstruction relativement simple et rapide. C’est encore de nos jours la technique la plus utilisée. Cependant, depuis une dizaine d’années, plusieurs scandales sanitaires liés aux implants (scandale des implants PIP et lymphome anaplasique à grandes cellules liés aux implants, en particulier) ont favorisé l’émergence d’un nouveau concept et de son cortège de nouvelles techniques : la reconstruction mammaire autologue, permettant une reconstruction du sein avec les propres tissus de la patiente.
La patiente qui consulte son chirurgien plasticien en vue d’une reconstruction mammaire ne se voit plus attribuer LA méthode qu’il lui faut, mais devient actrice de sa reconstruction en choisissant, parmi un très large éventail « sa » reconstruction, en analysant les différents avantages et inconvénients de chaque méthodes, en fonction de ses souhaits et de sa morphologie.
Avant tout, la reconstruction dépend de la mastectomie : selon que la mastectomie est effectuée dans le même temps (c’est alors une reconstruction mammaire immédiate) – ou que la reconstruction se fait secondairement (reconstruction différée), les cicatrices et les résultats esthétiques varient.

Reconstruction mammaire immédiate ou secondaire :

Quand c’est possible, la reconstruction est pratiquée en même temps que la mastectomie. Cette reconstruction mammaire immédiate offre des avantages incontestables. La patiente n’attend pas plusieurs mois avant sa reconstruction. L’enveloppe de peau du sein est conservée, ce qui assure généralement des résultats esthétiques bien meilleurs. Malheureusement, cette stratégie ne peut être suivie à l’heure actuelle que dans environ 10% des mastectomies même si la tendance est à son augmentation. Dans les autres cas, la reconstruction mammaire est dite secondaire et ne sera pratiquée que plusieurs mois après la fin des traitements. Mais immédiate ou secondaire, la reconstruction fait appel aux mêmes méthodes.

Choisir sa méthode de reconstruction mammaire :

De nombreux paramètres sont à prendre en compte :

  • Le volume et la forme du sein à reconstruire
  • La morphologie de la patiente
  • L’état local des tissus
  • Les contre-indications propres à certaines techniques
  • Les problèmes de santé de la patiente (diabète, maladies cardio-vasculaires…)
  • Le moment de la reconstruction et les exigences de traitement carcinologique
  • Et enfin le choix de la patiente (refus de matériel prothétique, lourdeur d’intervention acceptée…).

Au vu des nombreux paramètres à prendre en compte, il n’est pas possible de déterminer « la » meilleure technique de reconstruction mammaire parmi toutes celles que nous proposons, mais l’important est de trouver pour chaque patiente, la méthode qui correspond le mieux à ses attentes.
Quelle que soit l’approche choisie, la reconstruction mammaire est un processus incluant plusieurs interventions chirurgicales dont le but est de restaurer la poitrine de la manière la plus harmonieuse possible.

Les étapes de la reconstruction mammaire :

Le nombre d’interventions est variable en fonction de la méthode choisie et du déroulement de chaque intervention. Il existe trois grandes étapes :

  • Restauration du volume mammaire

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    C’est l’étape la plus difficile. Elle conditionne les autres étapes et la qualité du résultat final. Cette étape combine souvent plusieurs techniques, avec l’essor du lipomodelage (réinjection de graisse). Presque toujours couplé aux reconstructions par prothèse mammaire, le lipomodelage est aussi essentiel dans les reconstructions par lambeau de grand dorsal autologue et il est un complément utile dans les lambeaux microchirugicaux (reconstructions mammaires avec le ventre ou la cuisse). Il peut aussi être utilisé seul dans les reconstructions mammaires par lipomodelage exclusif.
    En reconstruction immédiate (dans le même temps que la mastectomie), on pourra proposer :

    • Prothèse mammaire en gel de silicone
    • Lipomodelage
    • Lambeau musculaire de grand dorsal
    • Lambeau libre abdominal (DIEP)
    • Lambeau libre de face interne de cuisse (Gracilis ou PAP)

    En reconstruction secondaire (à distance de la mastectomie, quand la peau est manquante), on pourra proposer :

    • Prothèses d’expansion cutanée (gonflée progressivement) remplacée dans un second temps par une prothèse mammaire en gel de silicone
    • Lipofilling
    • Lambeau musculo-cutané de grand dorsal
    • Lambeau libre abdominal (DIEP)
    • Lambeau libre de face interne de cuisse (Gracilis, PAP)
  • Harmonisation de l’autre sein (« symétrisation »)

    Ce geste a généralement lieu trois mois minimum après la première opération. Le but est d’obtenir la meilleure symétrie possible.
    Les mammographies et échographies pré-opératoires avant tout geste de symétrisation du deuxième sein sont systématiques.
    Les méthodes de symétrisation sont les mêmes que celles décrites en chirurgie esthétique du sein à l’exception du transfert graisseux qui n’est pas encore autorisé dans cette indication.

    Si le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants: pas de geste obligatoire sur l’autre sein. Une légère asymétrie de forme ou de volume est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.
    Si le deuxième sein est trop gros: réduction du sein
    Si le deuxième sein est trop petit: augmentation du sein par prothèse
    Si le deuxième sein est tombant: lifting du sein

    A noter : si la patiente a de petits seins et veut obtenir un volume plus important dès le début de la reconstruction, il faut tenir compte du fait que l’augmentation mammaire ne pourra se faire que par un implant (le transfert graisseux ne sera pas réalisable en l’état actuel des recommandations). On s’orientera alors préférentiellement vers une reconstruction du sein par prothèse. Le résultat sera en effet bien plus harmonieux et stable dans le temps avec deux seins prothétiques.

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    Harmonisation de l’autre sein (« symétrisation »)

  • Reconstruction de la plaque aérolo-mamelonnaire

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    C’est la dernière étape de la reconstruction mammaire, et elle est primordiale pour parfaire le résultat cosmétique.
    Dans certaines situations, la mastectomie peut préserver le mamelon et l’aréole (zone colorée autour du mamelon). C’est le cas des mastectomies préventives. Aucune intervention concernant l’aréole et le mamelon n’est alors nécessaire.
    Mais dans la plupart des cas, aréole et mamelon ne sont pas préservés. Leur reconstruction a lieu une fois que le volume et la forme du sein reconstruit sont considérés optimaux. En effet, pour un beau résultat, la position de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est très importante. Si de nouvelles modifications doivent être pratiquées après reconstruction de la PAM, il y a de fortes chances que celle-ci ne soit plus correctement placée. Or ce défaut est très difficile à corriger par la suite.

    Reconstruction de l’aréole :

    La reconstruction de l’aréole est en général obtenue par tatouage avec des résultats très naturels lorsqu’il est réalisé par une personne qualifiée. On peut également utiliser une greffe de peau prélevée dans le pli de l’aine (la peau prélevée à cet endroit se pigmente d’une couleur proche de celle de l’aréole).

    Reconstruction du mamelon :

    Le relief mamelonnaire peut être obtenu par une greffe d’une portion du mamelon de l’autre sein si celui-ci est suffisamment volumineux. Il peut aussi être obtenu par un lambeau local de peau replié sur lui-même puis tatoué.
    Si la patiente ne souhaite pas une nouvelle intervention, il est possible de créer l’illusion d’un relief par tatouage en trompe-l’œil.

Lambeau mamelonnaire trifolié. Source: EMC

Il est important de prendre conscience qu’il est impossible de reconstruire un sein à l’identique du sein amputé, mais que les méthodes récentes pratiquées par un chirurgien qualifié et expérimenté en chirurgie plastique et reconstructrice permettent d’obtenir des résultats très satisfaisants.