reconstruction mammaire biarritz

Reconstruction mammaire

C’est l’ensemble des interventions chirurgicales permettant de rétablir une poitrine harmonieuse après l’ablation d’un ou des deux seins suite à un cancer, le plus souvent, ou bien à un traumatisme (accident, brûlure.)

Une reconstruction mammaire inclue toujours plusieurs interventions chirurgicales, son but étant de restaurer la poitrine de la manière la plus harmonieuse possible.

Le Docteur Lefèvre est spécialisée dans la pratique de la reconstruction mammaire à Biarritz.

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Il existe deux techniques de reconstruction mammaire :

-la reconstruction mammaire par prothèse

-la reconstruction mammaire autologue, permettant une reconstruction du sein avec les propres tissus de la patiente.

Une patiente consultant pour une reconstruction mammaire ne se voit pas attribuer « la technique idéale » mais devient actrice de sa reconstruction en choisissant, parmi un très large éventail de possibilités, sa propre reconstruction.
L’analyse des différents avantages et inconvénients de chacune des méthodes en fonction de ses souhaits, et sa morphologie entreront en compte dans le choix de la méthode.

En premier lieu, la reconstruction dépend de la mastectomie : si la mastectomie est effectuée dans le même temps (reconstruction mammaire immédiate), ou si la reconstruction se fait secondairement (reconstruction mammaire différée), les cicatrices et les résultats esthétiques varient.

Quand c’est possible, la reconstruction est pratiquée en même temps que la mastectomie. Cette reconstruction mammaire immédiate offre des avantages incontestables :
-la patiente n’attend pas sa reconstruction pendant plusieurs mois
-l’enveloppe cutanée du sein est conservée, ce qui permet de meilleurs résultats esthétiques
Malheureusement, il y a encore des contre-indications carcinologiques à conserver l’étui cutané du sein dans de nombreux cas.
Dans ces cas là, la reconstruction mammaire est dite secondaire et ne sera pratiquée que plusieurs mois après la fin des traitements (en général 6 mois au minimum après la fin de la radiothérapie).

Voici les principaux critères à prendre en compte :

  • Le volume et la forme du sein à reconstruire
  • La morphologie de la patiente
  • L’état local des tissus
  • Les contre-indications propres à certaines techniques
  • Les problèmes de santé de la patiente (diabète, problèmes cardio-vasculaires…)
  • Le choix de la patiente (refus d’une prothèse, lourdeur d’intervention acceptée….).

Il est donc impossible de déterminer « la » meilleure technique de reconstruction mammaire, mais l’important est de trouver pour chaque patiente, la ou les méthode(s) qui correspond(ent) le mieux à ses attentes.

Il existe trois grandes étapes dans la reconstruction du sein après cancer :

Première étape : reconstitution du volume

  • soit par une prothèse
  • soit par des transferts de graisse (=lipomodelage = lipofilling)
  • soit par un lambeau : une autre partie du corps est utilisée pour reconstruire le sein (lambeau de muscle grand dorsal, lambeau de ventre :DIEP, lambeau de cuisse…)

Deuxième étape : symétrisation du sein controlatéral

Le geste de symétrisation a généralement lieu quelques mois après la première opération.
Le geste effectué sur le deuxième sein est variable en fonction de son volume, de son degré de ptose (plus ou moins tombant) et de la technique utilisée pour le sein reconstruit, le but étant d’obtenir la meilleure symétrie possible.
Les mammographies et échographies pré-opératoires avant tout geste de symétrisation du deuxième sein sont systématiques.
Les méthodes de symétrisation sont exactement les mêmes que celles décrites en chirurgie esthétique, à l’exception du transfert graisseux qui n’est pas encore validé dans cette indication.

Si le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants : aucun geste ne sera pratiqué sur le deuxième sein. Une légère asymétrie de forme ou de volume est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.
Si le deuxième sein est trop volumineux : une plastie mammaire de réduction est indiquée (cicatrice péri-aréolaire + en T inversé)

Si le deuxième sein est trop petit : on peut réaliser une augmentation du sein par prothèse

Si le deuxième sein est ptosé (tombant) : on peut réaliser un lifting de sein (lien mastopexie), qui sera ou non associé à la mise en place d’une prothèse.

Troisième étape : reconstruire de la plaque aréolo-mamelonnaire

Dans certaines situations, la mastectomie peut préserver le mamelon et l’aréole (collerette de peau pigmentée autour du mamelon). C’est le cas des mastectomies prophylactiques (=préventives), il n’est alors pas nécessaire de reconstruire l’aréole et le mamelon.
Dans la plupart des cas, aréole et mamelon ne sont pas préservés par la mastectomie et doivent donc être reconstruits. Cette dernière étape a lieu une fois que le volume et la forme du sein reconstruit sont considérés optimaux. En effet, pour un beau résultat, la position de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est très importante.
La reconstruction de la PAM représente « la cerise sur le gâteau » de la reconstruction !

L’aréole :
La reconstruction de l’aréole peut être obtenue par tatouage ou par greffe de peau prélevée dans le pli de l’aine (cette peau a la particularité de se pigmenter d’une manière durable d’une couleur proche de celle de l’aréole native). Si la couleur obtenue n’est pas assez proche de l’aréole controlatérale un tatouage pourra être envisagé en plus.

Le mamelon :
Le relief mamelonnaire peut être obtenu par une greffe d’une portion du mamelon de l’autre sein si celui-ci est suffisamment grand. C’est la solution la plus favorable, assurant la meilleure symétrie. Il peut aussi être obtenu par un lambeau local de peau replié sur lui-même puis tatoué.
Si la patiente ne souhaite pas une nouvelle intervention, il est possible de créer l’illusion d’un relief par tatouage en trompe-l’œil.

Quelles sont les différentes méthodes de reconstruction du sein ?

Elle requiert une peau assez souple. Elle comprend au minimum deux interventions. Elle peut être complétée par une ou plusieurs interventions de transfert graisseux (lipofilling) afin d’estomper les contours de l’implant et de donner un aspect plus naturel.

Prothèse définitive/prothèse temporaire (expandeur) :
La prothèse est placée sous le muscle pectoral dans la plupart des cas. Dans les cas les plus simples, où la peau est bien souple, une prothèse dite « définitive » est mise en place.
Mais il peut arriver que la surface de peau ne soit pas suffisante pour recouvrir la prothèse. Dans ce cas, il est possible de poser une prothèse temporaire, dite d’expansion. Celle-ci sera progressivement gonflée par du sérum physiologique afin de provoquer une augmentation de la surface de la peau. Une fois que l’on a obtenu suffisamment de peau, la prothèse d’expansion sera retirée et remplacée par une prothèse définitive.
Dans le cas d’une prothèse d’emblée définitive, il convient d’envisager une convalescence de 2 à 3 semaines. Une période supplémentaire d’un mois est nécessaire avant la reprise d’une activité physique. Pour une prothèse temporaire, le gonflement progressif de celle-ci prend entre 2 et 3 mois. À ce délai s’ajoute une période de stabilisation de trois semaines avant de la remplacer par une prothèse définitive.

Avantages et inconvénients de la reconstruction par prothèse :

Les avantages de la reconstruction par prothèse sont la rapidité et la simplicité du geste opératoire.
L’inconvénient principal est l’aspect un peu moins naturel du résultat. Le sein reconstruit peut apparaître figé, par comparaison avec l’autre sein qui retombe naturellement. Le second inconvénient est la grande difficulté à reconstruire des seins de gros volume.
La reconstruction avec prothèse nécessite une surveillance clinique et radiologique au long cours. Son remplacement après plusieurs années peut être envisagé,notamment dans les cas du vieillissement de la prothèse ou de sa rupture. Une « coque » peut également apparaître. Il s’agit d’une réaction des tissus de la patiente qui forment une enveloppe épaisse et dure. Celle-ci se constitue progressivement autour de la prothèse jusqu’à déformer douloureusement le sein. En cas d’antécédent de radiothérapie, le risque de formation d’une coque péri prothétique est très augmenté.

Il existe différentes manières de reconstruire le sein de manière autologue. Le point commun de toutes ces techniques est de ne pas faire appel à un corps étranger, seuls les tissus de la patiente sont utilisés pour reconstruire le sein.

Le lambeau de grand dorsal

Son utilisation est indiquée lorsque la peau mammaire est abîmée et peu élastique. Cela rend impossible la mise en place d’une prothèse ou la réinjection de graisse seule. L’intervention consiste à détourner de la peau et du muscle du dos pour remplacer la peau abîmée du sein. Cette intervention dure de 2 à 3 heures et est suivie de 4 à 5 jours d’hospitalisation.
Le lambeau de grand dorsal est rarement utilisé seul. Il ne peut en général fournir un volume suffisant pour reconstruire un sein bien galbé. Il est alors associé à un implant mammaire ou à des réinjections de graisse. Dans ce dernier cas, le résultat présente tous les avantages des reconstructions autologues du sein. Le sein reconstruit a la même texture, un tombé naturel et une évolution temporelle similaire à celle de l’autre sein. Ces avantages se conjuguent à la simplicité de prélèvement du lambeau et à la fiabilité du résultat (taux d’échec proche de 0). Si bien que chez certaines patientes, il peut être préféré aux lambeaux microchirurgicaux présentés plus bas.
Il présente cependant des inconvénients. L’intervention est relativement lourde. Elle est associée à une convalescence assez longue (4 semaines d’arrêt de travail). Enfin, environ 10% des patientes peuvent souffrir de douleurs résiduelles chroniques du dos.

Les lambeaux microchirurgicaux

D’où qu’ils viennent (cuisse, fesse, ventre), ces lambeaux se différencient du lambeau de grand dorsal par le fait que l’artère et la veine qui les vascularisent sont sectionnées lors du prélèvement. Elles sont ensuite raccordées à la circulation sanguine au niveau thoracique par microchirurgie. Le plus utilisés des lambeaux microchirurgicaux est le DIEP :
DIEP : reconstruction du sein par lambeau de ventre
Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) est le plus connu et le plus utilisé des lambeaux microchirurgicaux dans la reconstruction du sein. La méthode a été décrite en 1994. Elle consiste à reconstruire naturellement un sein de bon volume en utilisant la peau et la graisse du ventre.

Depuis plus de vingt ans, cette technique a connu d’énormes progrès. Les suites opératoires sont plus simples, et le DIEP fait maintenant partie des techniques de référence. Cette technique est essentiellement pratiquée dans les CHU et les Centres de Lutte contre le Cancer. L’intervention est pratiquée en double équipe. Un chirurgien prépare les tissus du ventre tandis qu’un autre prépare les vaisseaux de la poitrine qui seront raccordés aux vaisseaux du lambeau. L’intervention dure de 4 à 6 heures et nécessite 5 à 7 jours d’hospitalisation.

Le DIEP requiert une quantité de tissu du ventre suffisante pour reconstruire un volume comparable à celui de l’autre sein. Il existe enfin plusieurs contre-indications comme la consommation de tabac, une obésité sévère, et un état altéré de la peau du ventre (cicatrices abdominales, antécédent de plastie abdominales ou de lipoaspirations multiples du ventre…).
Les inconvénients du DIEP sont liés au taux d’échec. Bien que faible (2 % environ), il est supérieur à celui des lambeaux pédiculés (comme le grand dorsal) et à celui des reconstructions par prothèses.

D’autres lambeaux micro-chirurgicaux peuvent être utilisés dans des cas plus rares lorsque le DIEP n’est pas réalisable, ou selon le souhait des patientes (lambeaux prélevés au niveau de la fesse ou de la cuisse).

Cette intervention consiste à prélever de la graisse à la manière d’une liposuccion. Mais au lieu d’être jetée, cette graisse est purifiée avant d’être réinjectée au niveau du sein.
Le lipomodelage a de nombreux avantages. Il permet:
-De reconstruire des seins de petit volume (en plusieurs séances)
-D’assouplir et épaissir la peau du sein irradié avant la pose de la prothèse
-De retoucher la forme d’une reconstruction par prothèse et combler le décolleté
-De compléter le volume et corriger les défauts dans les reconstructions par lambeaux
-D’atténuer les séquelles de traitements conservateurs (tumorectomies du sein)
L’intervention est pratiquée d’ordinaire sous anesthésie générale. Elle dure environ 2 heures, et nécessite une hospitalisation de 12 à 24 heures.