Traitement chirurgical des cicatrices

Une cicatrice est la partie visible d’une effraction cutanée (après une chirurgie, une blessure, une brûlure), après que la réparation tissulaire ait eu lieu.

Seules les agressions très superficielles (ne touchant que la partie superficielle de la peau : l’épiderme) peuvent disparaitre sans laisser aucune cicatrice. Dès lors que le derme (partie plus profonde de la peau) est touché, une cicatrice sera inévitable. En effet, le tissu cicatriciel n’est pas identique au tissu qu’il remplace et est habituellement de moins bonne qualité (moins de fibres d’élastine et de collagène, fibrose, absence de poils, de glandes sudoripares et de récepteurs neurosensitifs).

Lorsqu’une intervention chirurgicale amène à inciser la peau, quelle que soit la technique utilisée pour recoudre celle-ci, elle se réparera en laissant une cicatrice qui ne pourra jamais  disparaître totalement.

Il est impossible de faire disparaître complètement une cicatrice, que ce soit par la chirurgie ou par tout autre moyen (pommade, peeling, laser).

Le but d’une reprise chirurgicale est de remplacer une cicatrice inesthétique par une nouvelle cicatrice plus discrète.

On ne traitera que les cicatrices « stabilisées », au terme de leur évolution naturelle (6 mois à 2 ans).

En effet, une cicatrice évolue sur 12 mois au minimum, et en 3 phases :

  • Phase initiale : débute quelques jours après l’intervention; la cicatrice est belle et fine.
  • Phase inflammatoire : la cicatrice devient plus rouge, dure, boursouflée et des démangeaisons sont fréquentes. Cette phase dure en moyenne 3 à 4 mois.
  • Phase de remodelage : la cicatrice blanchit et s’assouplit pendant plusieurs mois. Les démangeaisons disparaissent.

Durant toute son évolution, il est important de prendre soin de votre cicatrice afin qu’elle devienne la plus discrète possible : il faut la protéger du soleil (vêtements, chapeau, crème solaire écran total 50+), l’hydrater avec des crèmes et la masser quotidiennement. Dans certains cas votre chirurgien peut vous prescrire du silicone en plaque ou en gel afin de diminuer les rougeurs ou l’aspect boursouflé.
Les tentatives de correction chirurgicale ne sont indiquées que dans les cas suivants :

  • Cicatrices rétractiles : très indurées et « recroquevillées », très inesthétiques et pouvant même parfois limiter certains mouvements
  • Cicatrices ulcérées : leur fragilité aboutit à de fréquentes « écorchures » superficielles
  • Cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes : inflammatoires, douloureuses, rouges, élargies et surtout gonflées « en relief ». Leur traitement est très délicat et soumis à de fréquentes récidives
  • Cicatrices inesthétiques : larges, colorées, irrégulières, décalées, enfoncées, adhérentes…

Il faut noter que le traitement d’une cicatrice normale mais simplement élargie (cas fréquent) est très aléatoire car l’élargissement est souvent dû à un trouble de la cicatrisation propre au patient et indépendant de la technique chirurgicale.

Dans les cas les plus simples, il suffit de retirer la cicatrice et de refermer avec une technique de suture parfaite pour espérer obtenir une nouvelle cicatrice plus discrète.

Pour les cicatrices très étendues, plusieurs techniques peuvent être employées, seules ou en association :

  • Exérèses itératives : Excision de la cicatrice en plusieurs fois pour les cicatrices très larges, permettant à la peau de se re-distendre entre 2 interventions.
  • Greffe de peau prélevée sur une autre partie du corps.
  • Plastie locale, avec déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle (plastie en Z, en V-Y)
  • Expansion cutanée : des ballonnets gonflables placés sous la peau saine avoisinante sont gonflés progressivement avec du sérum physiologique, et permettent ainsi de distendre cette peau saine au fur et à mesure du gonflement (sur plusieurs semaines). L’excès de peau ainsi obtenu permet de recouvrir la zone cicatricielle.

Le Docteur Lefèvre examinera votre cicatrice afin de vous proposer la ou les solution(s) les mieux adaptées.
Selon le type d’anesthésie envisagée une consultation avec le médecin anesthésiste pourra être envisagée.
L’arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).
Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.
En fonction du type d’anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (rien manger ni boire) 6 heures avant l’intervention.
Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l’opération.

Type d’anesthésie : Trois procédés sont envisageables :

  • Anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d’assurer l’insensibilité de la zone à opérer. C’est le cas le plus fréquent pour la chirurgie dermatologique. Les gestes sous anesthésie locale pure sont pratiqués au cabinet comme pour un rendez-vous de consultation.
  • Sédation (ou neuroleptanalgésie), durant laquelle vous pouvez rester éveillé mais où vous serez relaxé et dont il peut résulter une certaine amnésie de l’intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes, en particulier sur la face.
  • Anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Si l’intervention est prévue en clinique, elle peut habituellement être pratiquée en ambulatoire, c’est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. L’hospitalisation traditionnelle, avec une nuit à passer sur place, est exceptionnelle pour ce type de chirurgie.

On peut éventuellement constater un inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs sont rares.

Les premiers jours il faut éviter de « forcer » sur la cicatrice. La prudence s’impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire.

Dans les heures qui suivent l’intervention, un petit suintement de sang (rouge) ou de lymphe (jaune) peut éventuellement venir légèrement tacher le pansement. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un œdème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires.

Des démangeaisons sont par ailleurs assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites normales.

Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 7ème et le 15ème jour.

La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien.

Concernant l’exposition au soleil, il est préférable d’éviter toute exposition et d’utiliser une protection solaire (écran total) pendant l’année qui suit l’intervention.

Un délai de plusieurs mois (parfois jusqu’à un à deux ans) est nécessaire pour apprécier l’aspect définitif de la cicatrice.

Il est très important de comprendre que la cicatrisation reste un phénomène aléatoire dont la qualité ne peut en aucun cas être garantie. La parfaite maîtrise technique d’un chirurgien plasticien qualifié et spécifiquement formé à ce type d’intervention permet de mettre toutes les chances de son côté mais ne supprime pas le risque de mauvaise cicatrisation qui est propre à la qualité de peau de chaque patient.

Dans le cadre d’une correction chirurgicale de cicatrice anormale, il est fondamental de contrôler régulièrement l’évolution et l’aspect de la cicatrice. C’est le seul moyen d’être sûr de repérer à temps d’éventuels troubles de la cicatrisation et de leur appliquer un traitement approprié.

Les complications sont exceptionnelles à la suite d’une intervention de chirurgie cutanée réalisée dans les règles. En pratique, l’immense majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patient(e)s sont pleinement satisfait(e)s de leur opération. Ces complications méritent tout de même d’être citées :

  • Complications anesthésiques : toute anesthésie, quelle qu’elle soit (même locale), induit dans l’organisme des réactions quelquefois imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser. Néanmoins les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement faibles, surtout lorsqu’il s’agit d’une anesthésie locale où les très rares réactions se limitent souvent à un simple petit malaise sans gravité.
  • Saignements : ils peuvent survenir juste après l’intervention, ou dans les quelques jours qui suivent. Ils sont habituellement faciles à contrôler et ne nécessitent pas de reprise opératoire dans la très grande majorité des cas.
  • Hématomes : la plupart du temps sans gravité, ils peuvent justifier d’être évacués s’ils sont importants ou douloureux.
  • Infection : elle peut être liée à une forme d’intolérance aux fils de suture ou être favorisée par la présence d’un petit hématome. Elle se manifeste par une douleur et une intense rougeur locale avec écoulement purulent. Le recours à des antibiotiques ou de simples soins locaux permet la plupart du temps de résoudre le problème.

Nécrose cutanée : elle est exceptionnelle et ne se rencontre que dans les cas de tension extrême sur les berges de la cicatrice ou lors de la réalisation d’un lambeau à la vascularisation précaire. Elle peut parfois venir compliquer un hématome ou une infection. Elle est nettement favorisée par le tabagisme. Elle compromet fortement le résultat esthétique.

  • Défaut de prise de greffe : la réussite d’une greffe n’est jamais certaine à 100%. On peut donc parfois assister à une nécrose, la plupart du temps partielle, de la greffe.
  • Anomalies de cicatrisation : cicatrices hypertrophiques voire «chéloïdes», dont le traitement est difficile
  • Blessure de nerfs avoisinants : le plus souvent ce sont les filets nerveux sensitifs qui sont concernés, aboutissant alors à des troubles localisés de la sensibilité (anesthésie, fourmillements…). Exceptionnellement au niveau de la face, il peut s’agir d’une branche motrice, aboutissant à une paralysie partielle de la partie du visage concernée (par exemple la moitié du front). Heureusement la plupart du temps ces troubles sont transitoires et disparaissent spontanément en quelques semaines.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas. Le recours à un chirurgien plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir éviter ces complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.